서 식		경상북도 소공인 스케일업 지원사업 작성서류 양식

① (서식 제1호) 사업신청서 및 개인정보수집동의서	1

② (서식 제2호) 수행계획서	3

③ (서식 제3호) 현금출자 확약서	6

④ (서식 제4호) 평가결과수락확약서	7

⑤ (서식 제5호) 중복지원 금지사항 확약서	8

⑥ (서식 제6호) 성실 의무이행 서약서	9

[서식 1]

「경상북도 소공인 스케일업 지원사업」

사업신청서

신청항목

시제품제작

□

제품고급화

(업그레이드)

□

기 업 명

가업승계여부

□

업종코드

※ [붙임1]을 확인 하여 주업종코드 기재

사업자번호

법인등록번호

설립일

년     월     일

사업장소재지

본   사

(우:     )

공   장

(우:     )

※ 작성방법 : 사업자등록증명의 상호(법인명), 사업자/법인등록번호, 사업장소재지와 동일하게 기재

대 표 자

성    명

휴대폰 번호

전화번호

메일주소

담 당 자

성명 / 직책

/

휴대폰 번호

전화번호

메일주소

매출액

2025년

2024년

2023년

백만원

백만원

백만원

수출액

천$

천$

천$

상시근로자수

명

명

명

※ 작성방법

① 2025년 매출액 증빙 발급 불가능한 경우, 2022년/2023년/2024년 매출기입

② 신규창업자이거나 해당하는 내용이 없을 경우 ‘0’으로 작성

사업비

지원금(A)

기업부담금(B)

합계(A+B)

천원

천원

천원

※ 작성방법 : 지원금 총액 최대 5,000천원 및 기업부담금(500천원, VAT제외 금액임) 기입

(모집공고문 내용 및 기준 숙지 必)

자가진단 체크리스트

자격요건

① (업종) 사업자등록증 업태 및 종목이 제조업중  C10, C11, C20  업종

(중분류)에 해당

* 사업자등록증 상 업태에 서로 다른 업종이 존재할 시 (예: 제조업, 도매업) 매출액의 비중이 가장 큰 업종을 주된 업종으로 판단

② (매출) 최근 3년간 평균 매출액이 [붙임2]업종별 해당여부

* 소상공인 확인서 발급자는 해당

③ (상시근로자) 상시근로자 수(4대보험 가입기준)가 10인 미만 해당여부

* 소상공인 확인서 발급자는 해당

* 개인사업자의 경우 대표자, 법인의 경우 등기된 이사는 제외 처리

□예 □ 아니오

자기부담금

지원금의 10%인 기업부담금의 현금납부가 가능하십니까?

□예 □ 아니오

제한요건

휴업 또는 폐업 여부

□예 □ 아니오

국세·지방세 체납 여부

□예 □ 아니오

최근 1년간 사업 참여제한 등 제재조치 여부

□예 □ 아니오

금융기관 등의 채무불이행 여부

* 단, 신용회복지원협약에 따라 신용회복지원이 확정된 자의 경우 증빙서류를 제출 시 사업신청 가능하며, “아니오”에 체크

□예 □ 아니오

개인(기업)정보 수집 · 이용 / 제공 동의서

1. 개인(기업)정보 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

‐ ｢경상북도 소공인 스케일업 지원사업｣과 관련한 선정평가 및 사업 운영‧관리, 홍보

￭ 개인(기업)정보의 수집항목

‐ 개인(기업)식별정보(성명, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, e-mail, 사업장정보 등)

￭ 보유 및 이용 기간

‐ 위 개인(기업)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인(기업)정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

‐ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 사업 종료일로부터 5년입니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업의 신청이 불가합니다.

본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인(기업)정보를 수집·이용 것에 동의합니다.

동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2. 개인(기업)정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자

‐ 중소벤처기업부, 소상공인진흥공단, 경상북도, 경북테크노파크

￭ 제공받는 자의 개인(기업)정보 이용 목적

‐ ｢소공인 스케일업 지원사업｣과 관련하여 사업 운영‧관리, 만족도 및 성과조사, 정책자료 활용

￭ 제공하는 개인(기업)정보 항목

‐ 수집‧이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

￭ 제공받는 자의 개인(기업)정보 보유 및 이용 기간

‐ 위 개인(기업)정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인(기업)정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인(기업)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 사업에 신청이 불가합니다.

본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인(기업)정보를 제공하는 것에 동의합니다.

동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

상기와 같이 소공인 스케일업 지원사업에 참여하고자 신청합니다. 제출한 서류에 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다. 지원대상으로 선정될 시 제반규정에 의한 의무를 다하고, 허위사실이 발견될 경우 선정취소·사업비 환수 등의 조치에 동의함을 서약합니다.

기업명 :	(인)	대표자 성명 :	(인)
		담당자 성명 :	(인)

경북테크노파크 원장 귀하

[서식 2]

「경상북도 소공인 스케일업 지원사업」

수행계획서

업체

개요

기 업 명

설립일

년    월    일

마케팅역량

국내

전담조직

□있음  □없음

전담인력

□있음  □없음

홈페이지

URL :

해외

전담조직

□있음  □없음

전담인력

□있음  □없음

홈페이지

URL :

서비스역량

국내

콜 센 터

□있음  □없음

A/S 센터

□있음  □없음

해외

콜 센 터

□있음  □없음

A/S 센터

□있음  □없음

회사소개

※ 회사의 비즈니스모델, 당사의 주요 경쟁력, 차별점 등을 위주로

5줄 이내 작성

※ 회사소개서(카탈로그) 있을 시 별도 첨부

자체공장

□ 있음

□ 없음

신청

분야

□ 시제품 제작       □ 제품고급화(업그레이드)

신청

개요

사업목표 및 필요성

1. 사업개요 및 목표

※ 본 사업을 통해 추진하고자 하는 목표

2. 사업의 필요성

※ 본 사업의 목적, 필요성, 시의성 등 기술

제 품 소 개

※ 개발하고자 하는 아이디어 또는 제품에 대하여 작성

제품사진 1	제품사진 2
제품명	제품명

수행계획 및 세부내용

추진내용

※ 본 사업의 목표와 필요성에 근거하여 추진하고자 하는 내용 및 범위 등을 구체적으로 기술

2. 추진일정

순번	주요추진내용	추 진 일 정(월)
		5월	6월	7월	8월	9월
1
2
...
...

3. 사업비 구성(수행계획서 사업비 금액과 동일하여야 함)

※ 사업비 사용내역 구체적 제시, 부가세 제외 금액으로 작성

순번	내역	단가	수량	금액(단위: 천원)
				지원금	자부담	합계
1
2
3
4
5
6
총합계				5,000	500	5,500

제품특징 상세

및 경쟁력 향상 방안

※ 개발하고자 하는 제품 또는 신규아이템이 타사 제품과는 차별화되는 자사만의 제품 경쟁력에 대하여 작성. (시장성, 가격경쟁력, 품질 및 기술력, 디자인 및 창의성 등 자사 제품역량을 상세히 기술)

(예시)

1. 가격경쟁력 : 자사 독점 생산라인 구축으로 경쟁기업대비 n원 저렴

2. 제품의 특수성 : 친환경 원재료 사용 등

인증 · 특허

현황

명칭	발급기관	내용	취득일자

※ 특허, 시험성적서 등 제품관련 주요 인증현황을 10개 이내로 기재

기대효과

(향후계획 및 활용방안)

1. 사업화 계획 및 활용방안

※ 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물등을 활용한 향후계획 및 사후 관리계획, 사업의 지속가능성에 대해 작성(상용화 계획, 신규시장 확보 등)

2. 파급효과(매출 및 고용 성과 등)

※ 사업목표(목표시장 및 목표 매출액) 및 기대효과 등을 포함하여 작성

※ 수행계획서 8페이지 이내 작성

[서식 3]

경상북도 소공인 스케일업 지원사업

현금출자 확약서

위의 사업수행을 위한 참여기업의 현금부담금을 아래의 사항대로 성실히 납부할 것을 확약합니다.

구 분	금 액(원)
소공인 스케일업 지원사업 기업부담 현금출자 총액

2026.    .    .

기업명 :

대표자 :           (직인)

(재)경북테크노파크원장 귀하

[서식 4]

평가결과 수락 확약서

2026년 경상북도 소공인 스케일업 지원사업에 신청한 당 기업은 귀 재단의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원 대상기업 선정 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 아울러 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조·승낙할 것을 확인합니다.

기업명 :
대 표 자 :		(인)

2026년    월    일

(재)경북테크노파크원장	귀하

[서식 5]

중복지원 금지사항 확약서

2026년 경상북도 소공인 스케일업 지원사업을 신청한 당사는 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 지원사업에 중복지원 신청을 하지 않겠으며 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조·승낙할 것을 확인합니다.

기업명 :
대 표 자 :		(인)

2026년    월    일

(재)경북테크노파크원장	귀하

[서식 6]

성실 의무이행 서약서

경북테크노파크가 지원하는 『2025년도 경상북도 소공인 스케일업 지원사업』에 신청한 당사는 지원 내용과 관련하여 아래 사항을 철저히 준수하겠습니다.

1. 당사는 귀 기관의 협력업체로서 모든 역량을 발휘하여 상호간에 건전하고 미래 지향적인 협력관계가 지속될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다.

2. 당사는 사업 신청 및 결과 보고 등을 위해 제출한 내용이 사실임을 확인하며, 미제출, 누락, 또는 허위사실을 기재할 경우 지원 취소 및 지원금 환수 등의 제반 제재조치에 대해 모든 책임을 지겠습니다.

3. 당사는 귀 기관과의 협력관계상 취득한 기밀사항을 포함하여 관계된 모든 기밀을 제3자에게 누설하지 않겠습니다.

위 사항은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 이행할 것임을 서약하며, 서약한 사항을 위반하여 귀 기관의 업무에 차질을 초래하거나 명예를 실추하는 경우 이에 따른 모든 행정적ㆍ법적 책임을 질 것을 다짐하며 본 서약서를 제출합니다.

2026년    월    일

회  사  명 :

주      소 :

대  표  자 :                   (서명 또는 인)

(재)경북테크노파크원장	귀하