서식1		경산시 기숙사 임차비 지원사업 참가신청서

경산시 기숙사 임차비 지원사업 참여신청서
신청 기업 정보	업 체 명		사 업 자 등록번호
	대 표 자		업 종 (주생산품)
	매 출 액 (2024년)		종업원수
	주 소
담당자	성 명		직 위
	휴 대 폰		E-mail
	사무실번호		팩스번호
기숙사 지원 신청 인원		명
기숙사 유형		원 룸 ( )개, ( )명 빌 라 ( )개, ( )명 아파트 ( )개, ( )명 기 타 ( )개, ( )명
당사는 위와 같이 중소기업 근로자 기숙사 참여를 신청합니다. 2025년 월 일 대 표 자 : (인) (재)경북IT융합산업기술원장 귀하 【제출서류】 ① [서식2] 기숙사 임차비 지원금 대상 근로자 명부 1부 ② [서식3] 서약서 1부 ③ [서식4] 기업·개인정보 수집 및 이용 동의서 1부 ④ [서식5] 개인정보의 수집 및 이용 동의서 1부 ⑤ [서식6] 기숙사 임차비 지원사업 약정서 1부 ⑥ 임대차계약서 사본 1부 ⑦ 사업자등록증, 공장등록증 등 소재지 증빙자료 사본 각 1부 ⑧ 중소기업확인서 ⑨ 국세·지방세 납세증명서 각 1부 ⑩ 근로계약서 사본 각 1부 ⑪ 4대보험 사업장 가입자명부 1부 ⑫ 근로자 주민등록초본 1부(기숙사 주소지로 전입 등록 필수) ⑬ 대표자 가족관계증명서 1부 ⑭ (해당시) 근로자 가족관계증명서 1부 ※ 제출 서류는 위의 순서대로 정리하여 제출, 제출된 서류는 반환 불가 ※ 붙임파일은 한글파일로 작성 후 PDF 파일로 변환 제출 ※ 제출서류는 위의 순서대로 정리하여 제출, 제출된 서류는 반환 불가, 사본인 서류는 원본대조필 날인 후 제출요망

서식2		기숙사 임차비 지원금 대상 근로자 명부

기숙사 임차비 지원금 대상 근로자 명부 (업체명 : )
근로자 현황		임차 현황
직급 / 성명 (주민등록번호)	입사일	건물명(호실) (주소)	입주일	월임차료 (A)	월신청금 (A의 80%) *1인한도 30만원	동거가족 현황 (해당시작성)	비고
①						배우자 0명 자 녀 0명
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
계	명	월 임차료 : 원(월 신청금 : 원)
※ 기숙사 소재지는 경산시(관내)에 한함 ※ 기숙사 주소지 전입 등록 필수 (※가족동거 근로자의 경우 가족 전입 등록 필수) ※ 가족동거 근로자의 경우 근로자의 주민등록등본에 추가지원 지급 대상 가족이 함께 확인되어야 함 ※ 기숙사 임차료 및 거주 인원수에 따라 차등지급 (예시1) A원룸, 근로자 1명, 월 임차료가 55만원인 경우 월 임차료의 80%인 44만원이 아니라 1인 최대 지원금인 30만원이 지원됨. (지원금은 월 임차료의 80%를 넘을 수 없음)

서식3		서약서

서    약    서

당사는 지원신청 내용이 허위이거나, 지원 대상 기업으로 선정된 후 허위가 드러나거나, 특별한 사유 없이 자부담 납부 거부 등으로 행정업무에 지장을 초래하는 경우 계약 해지는 물론, 차후 『중소기업 기숙사 임차비 지원사업』 대상 제외 등 여하의 조치도 감수할 것을 서약합니다.

2025년    월     일

대표자 :              (인)

(재)경북IT융합산업기술원장 귀하

서식4		기업정보 제공·활용 및 이용 동의서

1. 본사는 『중소기업 기숙사 임차비 지원사업』 신청서 및 제반 서류에 기재된 기업정보(업체명, 대표자명, 신청내용 등)를 (재)경북IT융합산업기술원에 제공하여 사업 추진 업무(심사, 지원, 사후관리 등) 및 정책 자료로 활용하는 것에 대해 동의합니다.

2. 또한, 본사는 경상북도, 경산시, (재)경북IT융합산업기술원에서 실시하는 사업의 참가기업 선정 및 사업성과 분석을 위해 「개인정보보호법 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 및 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제5조제1항, 제32조제1항, 제33조, 제34조」에 열거된 기관의 기업신용정보(매출, 직수출 등)와 관세청에서 제공하는 수출에 관련된 거래내역(수출통관실적) 열람 및 조회에 동의합니다.

3. 정보제공 사용기간 : 『경산시 중소기업 기숙사 임차비 지원사업』 종료일까지

2025년    월     일

기 업 명 :

대 표 자 :                (인)

* 본인은 기업신용정보 제공·활용 및 이용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

(재)경북IT융합산업기술원장 귀하

서식5		개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 중소기업 기숙사 임차비 지원에 있어 기업·개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 기업·개인정보를 다음과 같이 전산망 등에 수집․관리하고 있습니다.

2. 『중소기업 기숙사 임차비 지원사업』 신청서 및 제반서류에 기재된 기업정보(업체명, 대표자명, 신청내용 등)를 (재)경북IT융합산업기술원에 제공하여 사업추진업무(심사, 지원, 사후관리 등) 및 정책 자료로 활용하는 것에 대해 동의합니다.

3. 지원사업에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 해당 지차단체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은「개인정보보호법」에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

4. 해당 지차단체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람․수정을 신청할 수 있습니다.

5. 지원사업 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 활동 지원사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

6. 본인은 위 1~5의 내용에 따른 지원사업 참여·운영을 위해 기업·개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

7. 정보제공 사용기간 : 『경산시 중소기업 기숙사 임차비 지원사업』 종료일까지

2025년     월     일

대 표 자 :                   (인)

동 의 자 :                   (인)

동 의 자 :                   (인)

동 의 자 :                   (인)

동 의 자 :                   (인)

동 의 자 :                   (인)

서식6		기숙사 임차비 지원사업 약정서

(재)경북IT융합산업기술원이 시행하는 『중소기업 기숙사 임차비 지원사업』에 참여하는 당사(본인)는 귀 기관의 공정한 심사와 객관적 절차에 따른 선정 및 제반 결정 사항에 대하여 다음과 같이 적극 협조할 것을 약정합니다.

1. 동 사업과 관련하여 당사와 연계되어 있는 건물(기업, 임직원 포함 관련 가족, 친인척 등 소유)과는 임대차계약을 체결하지 않을 것이며, 필요시 사업 관리·운영 기관의 현장 방문에 동의합니다.

2. 동 사업에 선정된 기숙사 이용 근로자 이외의 타인은 선정된 기숙사에 거주하지 않을 것이며, 임차한 기숙사를 용도 외로 사용하지 않을 것에 동의합니다.

3. 동 사업과 관련하여 제출한 서류 및 관련 사실이 허위일 경우, 선정 과정에서 부정한 방법을 사용한 경우 등의 위반사항 발생 시 사업 관리·운영 기관의 처분 사항(지원금 환수 조치, 사업 선정 취소 등)에 대해 이의를 제기하지 않을 것을 약정합니다.

2025년    월    일

업 체 명
대 표 자	(인)

(재)경북IT융합산업기술원장 귀하

서식7		지원금 지급신청서
※선정 후 지원금 신청 시 작성

기숙사 임차비 지원금 지급신청서
기 업 명							대 표 자
사업자등록번호							소 재 지
담 당 자							연 락 처	사무실
								휴대폰
지급희망 은행계좌			계좌번호 : ( 은행)
			예 금 주 :
지원금 신청 대 상 기 간			월 ~ 월 ( 개월분)			총 신청금액			(￦ )
구분	기숙사명 (호실)	입주자		월임차료	거주기간(개월)	지원금 산정식				신청지원금
ex	푸르지오 2025호	홍길동		500,000원	2025.01.01.~03.31. ( 3개월)	월임차료(500,000원) x 80% = 300,000원 (1인 30만원 한도) 월지원금(300,000원) x 3개월분 = 900,000만원				900,000원
ex	푸르지오 2026호	홍길순		400,000원	2025.01.01.~03.31. ( 3개월)	월임차료(400,000원) x 80% + 배우자100,000원 = 400,000원 (가족지원 50만원 한도) 월지원금(420,000원) x 3개월분 = 1,200,000원				1,200,000원
1
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4
5
위와 같이 기숙사 임차비 지원사업에 대한 지원금 지급을 신청합니다. 2025년 월 일 대표자 (인) (재)경북IT융합산업기술원장 귀하
【제출서류】 지원금 지급신청서 1부 4대보험 가입장 가입자명부 1부 근로자 주민등록초본 또는 등본 1부 (가족동거 근로자 해당시) 근로자 가족관계증명서 1부 월세 납부 확인서(통장거래내역 사본 또는 이체확인증 등) 기업명의 통장사본 ※ 제출서류 외 필요시 추가 자료를 요청할 수 있음 ※ 1번~4번 제출서류의 경우 신청요청 이후 발급분 제출

서식8		이용근로자 공실신고서
※선정 후 기숙사 이용 근로자 변경 시 제출

기숙사 임차비 지원사업 이용근로자 공실신고서

❍ 관련근거 : (최초 신청   월) 경산시 기숙사 임차비 지원사업 참여신청서

❍ 기숙사 이용 근로자 현황

당 초		변 경
성 명		성 명
공실 발생일	2025. . .	근무기간	20 . . . ~ 20 . . .
공실 사유		기숙사 입주일	20 . . .
기숙사 이용기간	20 . . . ~ 20 . . .	기숙사 이용기간	20 . . . ~ 20 . . .

※ 기존 기숙사 이용 근로자가 퇴사, 이탈 등 사유에 따라 기숙사를 이용하지 않는 경우 작성하되, 사업 포기로 신규 신청 인원이 없을 시‘변경’란 작성 불필요

당사는 기숙사 이용근로자 공실(또는 이용자 변경사항)이 발생하여 관련 사항을 상기와 같이 신고합니다.

2025년    월    일

기 업 명
대 표 자	(인)

(재)경북IT융합산업기술원장 귀하

【제출서류】

1. 신규 변경인원 근로계약서 사본 1부

2. 신규 변경인원 재직증명서 각 1부

3. 신규 변경인원 4대보험 가입내역 확인서 1부
※ 제출서류 외 필요시 추가 자료를 요청할 수 있음